В здравоохранении в России часто принято разрешать публичные жалобы и скандалы двумя способами - "брехня, ничего не было" и "все виновные понесли наказание". По-моему мнению, оба варианта деструктивны. В первом случае, специалисты отрываются от реальности и перестают понимать, что происходит. Она объяснима, особенно если обижают симпатичных нам коллег. Второй (надеюсь, не наш), ведет к тому, что наказаны чаще всего исполнители, которые не понимают, что сделали не так. В то время как проблема не в специалистах (врачах и среднем медицинском персонале), а в организации самой системы помощи, а еще в том, что мы часто судим исходя из своей симпатии/антипатии и из-за этого не замечаем саму проблему.

2. "В Выборге чудесные специалисты, которые не оставят без внимания ни одну бабулю на свете".

Подавляющее большинство людей, которые идут в медицину чудесные. А потом с ними случается система здравоохранения. разберем подробнее. Я рассчитала потребность в помощи в конце жизни в Выборге по рекомендациям ВОЗ и Минздрава России (ежегодная смертность по данным Петростата умноженная на 0,67; обычно беру пятилетнюю статистику и использую минимум две формулы для достоверности, но сейчас очень ограничена во времени). Получилось, что в помощи в конце жизни в 2018 году нуждалось порядка 2 000 человек. По опыту расчета, погрешность из года в год не больше +/- 300 человек.

Я беру не всех нуждающихся в паллиативной помощи, а только end of life care, последний год жизни. У меня нет доступа к более точной статистике, поэтому разделим пациентов поровну на все 12 месяцев. Условно, мы оказываем помощь в конце жизни всем последние 4 недели (хотя, конечно, не оказываем). Получается, 166 человек ежемесячно.

В Выборге 1 кабинет паллиативной помощи с 1 врачом (данные взяты с сайта (http://mb.vbglenobl.ru/…/palliativnaya-medicinskaya-pomoshch) С графиком работы, внимание (!!!!!)
понедельник – пятница с 8.00 до 11.00 (прием пациентов); с 11.00 до 16.00 (обслуживание по вызовам на дому); 3-я суббота месяца прием с 9.00 до 12.00.

Таким образом, в выходной день к врачу по паллиативной помощи можно попасть один раз в месяц. В будние дни - только в неудобное, рабочее для родственников время, когда неудобно вести сложные разговоры о прогнозе, состоянии и тд. К тому же, наши пациенты часто мучаются не купированной лекарствами бессонницей, они либо не спят, либо засыпают под утро. Какая у них концентрация внимания, уверены ли мы что собрали полный анамнез и разъяснили информацию в доступной форме в 8 утра?

Но это ладно. Мы с Julia Matveeva и Нюта Федермессер для "хосписа на дому" делали расчеты по тому, сколько один врач способен сделать выездов в 12 часовую рабочую смену. Основывались на статистике Московский многопрофильный центр паллиативной помощи ДЗМ и опыте экспертов Фонд помощи хосписам ВЕРА. Получается, что качественно можно оказать помощь 5-6 семьям из расчета в среднем 1 час на пациента. В самом тяжелом случае - 8 выездов и 8 пациентов в смену. Не будем щадить доктора из Выборга (потому что система мало кого щадит) и, несмотря на 8 часовой рабочий день, будем думать, что она обслуживает 8 пациентов, не обедает и задерживается на работе (что чаще всего правда, никто правда не изучает, как это сказывается на качестве помощи).

Следите за руками: в месяц один доктор должен обслуживать 166 человек, за 21 рабочий день и 8 визитов она может сделать 168 визитов. Неплохо, да? А в год - 1 976 визитов (умножила количество рабочих дней в 2018 году на количество визитов). Но пациентов у нас примерно 2 000 в год, уже грустнее. При этом, чтобы говорить о качестве помощи, мы должны сделать в среднем 8 визитов к каждому пациенту и его близким. По расчетам - 16 000 визитов в год. А у нас чисто технически больше 1 976 не получится. Окей гугл, 8 визитов к одному пациенту мало кто кроме Ано Самарский Хоспис может себе позволить. Но мы даже один визит к каждому пациенту сделать не можем...

Мы не берем в расчет, что "хоспис на дому" - это не просто выписать рецепт. Это перспективное планирование (как будут развиваться тягостные симптомы, чего хочет семья, чего хочет сам пациент), но еще куча социальный вопросов (есть ли льгота на лекарства? смогут ли родственники себе позволить медицинские расходники и средства ухода? и пр). А еще качественная паллиативная помощь возможна только при доверии врача и пациента. Врач, который работает без обеда, работает с крайне тяжелыми пациентами по 8 человек в день (+ их близкие) не может физически себе позволить никакой качественной коммуникации. А еще по всей видимости врач работает без медсестры, а, это значит, на нем тройная нагрузка.

К чему это я? К тому, что давайте жить в реальности.

Я защищала статистические показатели летом перед правлением "хосписа на дому". В измеримых показателях было оказание к 2023 году помощи в формате "Хоспис на дому" 3 000 семей. Мне поставили двойку и отправили думать над своим поведением. Мне пришлось вернуться в реальность и посчитать финансовые и человеческие ресурсы. Если мы сможем к 2023 году оказать помощь в формате "хоспис на дому" (без услуги индивидуального поста - когда сотрудники хосписа находятся с пациентом в тяжелом состояние круглосуточно) 1 000 семей из расчета 3 бригад, 12 часового рабочего дня 7 дней в неделю без праздников, то четверка с плюсом нам обеспечена. И речь только (!) о медицинской помощи.

Космонавт может быть каким угодно крутым, но мы же не ожидаем от него, что он будет ходить по МКС ногами, правда? Почему от врачей тогда ждем?

И кое что еще о доступности помощи в конце жизни в ЛО. Есть такая прекрасная статистика, которую собирает московский эндокринный завод (монополист в производстве сильнодействующих опиоидных анальгетиков) Они рассчитывают потребность в сильнодействующих лекарственных препаратах, а также могут отследить какое их количество реально было доступно. Так вот, их статистика говорит, что выбрано (то есть выдано на руки пациентам, что не говорит об обезболивании, только о доступности препарата!) за 9 месяцев 2021 года - 21% А темп роста по сравнению с 2020 годом - минус 52%.

3. "А что делали родственники? Почему не угрожали прокуратурой? Тогда бы пришли и точно убрали асцит".

Я лично никому не советую угрожать врачам прокуратурой. Просто потому, что она не может оценить качество и реальную возможность оказания медицинской помощи. А еще, потому что, если мы говорим о профессиональных обязанностях, то, к сожалению, максимум, что достигнет прокуратура - увольнения и уголовного дела на врача. Системно ничего не изменится, а, значит ничего не измениться и для нас, пациентов.

А теперь о лапароцентезах. У нас в "хосписе на дому" среди врачей и юриста, меня, как директора, идет оживленная дискуссия на тему того, а можем ли мы на дому делать эту процедуру? Мнение наших врачей совпадает с порталом @ПроПаллиатив: "Удаление асцита — это хирургическое вмешательство, на дому оно не проводится, как и любая другая хирургическая операция: нет необходимого оснащения, условий, нельзя обеспечить стерильность". Но некоторые же врачи делают лапароцентез на дому, почему?

Потому что ходят слухи, что согласно Методическими рекомендациями «Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях», рекомендованными письмом Минздрава России от 26 февраля 2015 г. № 17-7/10/1-797, предусмотрено проведение бригадами медицинских работников хосписов на дому по показаниям паллиативных хирургических амбулаторных вмешательств (лапароцентеза, торакоцентеза, эпицистомий и др.). Мы нашли эту информацию здесь https://interpain.ru/…/zakonodatelnye-trebovaniya-k-uslovi…/, но не нашли в самих рекомендациях. Я за проведение лапароцентеза в некоторых случаях, врачи и юрист против. Напишем в Минздрав, пусть нас рассудит:)

В случае данного конкретного врача в Выборге: у него кабинет по паллиативной помощи, а не выездная служба, так что ему точно грозит только прокуратура. Я желаю доктору побольше отдыха (это в интересах пациента), но СИЗО - не лучшее для этого место.

Если вы дочитали этот текст - СПАСИБО! Сегодня остановимся, но впереди еще много интересных вопросов.

Ну, ладно, еще один вне очереди

4. "Зачем вы выносите грязь из избы? лучше бы делами занимались"

Конкретно я занимаюсь в меру своих возможностей и полномочий. Кроме того, много лет предлагаю Комитету по здравоохранению СПб и ЛО конкретные шаги по улучшению доступности помощи в конце жизни.

Параллельно очень громко возмущаюсь, да. Вот, например, навозмущалась в Петербурге так, что в 2019 году нас с Комитетом по здравоохранению и главным внештаным специалистом по СПб хвалили на профильной комиссии по паллиативной помощи Минздрава РФ. Потому что наша выборка за 9 месяцев была 70%. А в этом году 10%. С одной стороны, пандемия. С другой стороны, у нас самая развитая инфраструктура, мы уступаем количеству выездных служб и кабинетов пожалуй только Москве. Почему, почему рецепты выписывали только 2-3 из них в лучшем случае? А хоспис 4 выписал больше рецептов за год, чем все поликлиники в некоторых районах вместе взятые? При этом, с 2019 года я стараюсь не возмущаться публично. Может поэтому ни одно из пакета предложений по повышению доступности помощи в конце жизни в Петербурге в условиях пандемии не были реализованы?

Поэтому, да, спасибо Вика за то что не молчишь. Хотя никому не может быть так сложно как тебе, ведь ты внутри системы.
Надеюсь, в этом посте достаточно аргументов в пользу Вики.